formulaire_DON – Société Universitaire de Recherche en Orthophonie

VOS INFORMATIONS PERSONNELLES *

Mme
M.
Mlle

Prénom / Nom *

Prénom

Nom

E-mail *

E-mail secondaire

Adresse *

Code Postal *

Ville / Pays *

Téléphone *

VOS INFORMATIONS PROFESSIONNELLES *

Orthophoniste
Etudiant en orthophonie
Autre

Si autre, merci de préciser

Mode d'exercice clinique actuel *

Libéral
Salariat
Exercice mixte
Non applicable (étudiant)

Fonction actuelle *

Statut actuel *

Laboratoire

Site internet, contact du laboratoire

Merci de bien vouloir nous décrire en quelques lignes votre parcours professionnel : (diplômes, expériences professionnelles passées et activité actuelle, domaine de recherche ou d'intérêt spécifique, etc.)

* Si vous préférez nous envoyer votre CV complet : merci d'indiquer "envoi du CV par e-mail" et nous envoyer votre document à info@surorthophonie.com

VOS AUTORISATIONS *

J'autorise la SURO à utiliser mes données personnelles pour toute communication électronique ou papier en lien avec l’activité de l’association dès lors que celle-ci s'engage à ne pas en faire un usage étranger à l'objet de l'association.
J’autorise la SURO à me filmer ou photographier dans le cadre d'événement de la SURO et à publier ces images.

J'ai consulté et j'adhère aux statuts de la SURO *

oui

J'autorise que les informations personnelles suivantes soient visibles dans l'annuaire de la SURO (accessible pour les membres uniquement) *

Si vous le souhaitez, vous pouvez nous envoyer également une photo pour la faire apparaitre sur votre profil.