Formulaire d’adhésion – Société Universitaire de Recherche en Orthophonie

VOS INFORMATIONS PERSONNELLES *

Mme
M.
Mlle

Prénom / Nom *

Prénom

Nom

Nationalité *

E-mail *

E-mail secondaire

Adresse *

Code Postal *

Ville / Pays *

Téléphone *

VOS INFORMATIONS PROFESSIONNELLES *

Orthophoniste
Etudiant en orthophonie
Autre

Si autre, merci de préciser

Mode d'exercice clinique *

Libéral
Salariat
Exercice mixte
Non applicable (étudiant)

Fonction *

Statut *

Laboratoire – université

Site internet, contact du laboratoire – université

JE SOUHAITE ADHÉRER À LA SURO EN TANT QUE : *

Membre actif
Membre étudiant
Membre soutien

Prénom et nom de mon parrain *

Prénom

Nom

Une lettre de parrainage est indispensable pour que vous puissiez devenir membre de la SURO. Votre parrain doit être membre de la SURO. Modèle de lettre à télécharger sur le site internet de la SURO.

J'ai consulté et j'adhère aux statuts de la SURO *

oui

VOS AUTORISATIONS *

J’autorise la SURO à utiliser mes données personnelles pour toute communication électronique ou papier en lien avec l’activité de l’association dès lors que celle-ci s’engage à ne pas en faire un usage étranger à l’objet de l’association.
J’autorise la SURO à me filmer ou photographier dans le cadre d’événement de la SURO et à publier ces images.

J'autorise que les informations personnelles suivantes soient visibles dans l'annuaire de la SURO (accessible pour les membres uniquement) *

POUR FINIR : En quelques mots, quelles sont vos attentes en tant que membre de la SURO ?